Ansökan om dispens från vattenskyddsföreskrifter

I föreskrifterna för ett vattenskyddsområde kan du läsa om vilka åtgärder som är förbjudna och vilka åtgärder som innebär att du måste ansöka om dispens till Länsstyrelsen.

För ansökan tas en ansökningsavgift ut. Avgiften är för närvarande 4 600 kr, se i Avgiftsförordningen (1992:191).

Mail name e-mail:

Namn/företag

Organisationsnummer

Adress

Postnummer och ort

E-post

Bekräftelse skickas till denna e-post.

Telefonnummer

Kontaktperson

E-post/telefonnummer kontaktperson

Uppgifter om ansökan om dispens

Sammanfattad beskrivning över vad ansökan om dispens gäller:

Sammanfattad beskrivning över vad ansökan gäller:

Aktuell vattenskyddsföreskrift och paragraf:

Aktuell fastighet/fastigheter:

Fastighetskarta eller annan lämplig karta där området som berörs är utmarkerad ska bifogas.

Avsedd tidsperiod

Beskrivning av hanteringen/arbetet/åtgärden ansökan gäller

Beskriv utförligt hanteringen/arbetet/åtgärden du ansöker om

Redogör för hur hanteringen/arbetet/åtgärden kan påverka det berörda vattenskyddsområdet

(För anläggningsarbeten, uppge påverkan både från själva anläggningsarbetet och den permanenta åtgärden).

Redogör för och motivera vilka skyddsåtgärder som kommer att vidtas

För anläggningsarbeten, uppge påverkan både från självaanläggningsarbetet och den permanenta åtgärden.

Uppge andra eventuella omständigheter som kan motivera att en dispens ska medges

Beskrivning av petroleumprodukter och kemiska produkter

Fyll i detta avsnitt om din ansökan avser petroleumprodukter/ andra kemikalieprodukter.

Vilka petroleumprodukter (drivmedel, oljor) avses att hanteras?

Hur stor mängd av respektive produkt beräknas hanteras under ett kalenderår?

Om förvaring sker i cisterner/farmartankar eller liknande, uppge deras storlek, utformning och skyddsanordningar.

Vilka övriga kemiska produkter (som kan ge påverkan på mark och vatten) avses att hanteras? Ange samtliga produkter och deras korrekta handelsnamn.

Säkerhetsdatablad ska bifogas.

Hur stora mängder av ovanstående produkter beräknas hanteras under ett kalenderår?

Beskriv förvaringen och hanteringen av produkterna, ifall detta inte har redogjorts för tidigare ansökan.

Till exempel tankning, oljeavskiljare,golvbrunnar i förvaringsutrymme.

Bilagor

Bilagor som tillsammans är större än 10 MB kan inte bifogas i formuläret. E-posta bilagorna istället till vasterbotten@lansstyrelsen.se eller posta till Länsstyrelsen Västerbotten, 901 86 Umeå. Ange "Anmälan om dispens från vattenföreskrifter" som referens.

Fastighetskarta eller annan lämplig karta där området som berörs är utmarkerad. Ange hur du skickar in den.

I webbansökan
Per post eller e-post

Bifoga fastighetskarta.

Säkerhetsblad för kemiska produkter ska bifogas. Ange hur du skickar in dem.

I webbansökan
Per post eller e-post

Bifoga säkerhetsblad.