Ansök om tillstånd i vattenskyddsområde

1. Uppgifter om den sökande

1.1 Sökande

Namn/Företag * (obligatorisk)

Kontaktperson * (obligatorisk)

Telefonnummer * (obligatorisk)

E-postadress. Den e-post som du anger får en bekräftelse på denna ansökan * (obligatorisk)

Adress * (obligatorisk)

Postnummer och ort * (obligatorisk)

1.2 Ombud för sökande (om det är aktuellt)

Namn/Företag

Kontaktperson

Telefonnummer

E-postadress

Adress

Postnummer och ort

1.3 Fastighet på vilken verksamheten/åtgärden kommer att genomföras

Fastighetsbeteckning * (obligatorisk)

Kommun * (obligatorisk)

1.4 Fastighetsägare (om annan än sökande)

Namn

Adress

Postnummer och ort

2. Vattenskyddsområde

Vattenskyddsområde namn/beteckning * (obligatorisk)

Tillståndsansökan avser * (obligatorisk)

Tillståndsansökan avser

Primär/Inre skyddsområde
Brunnsområde
Sekundär/Yttre skyddsområde
Tertiärt skyddsområde

3. Verksamheten eller åtgärden

Koordinater för verksamheten/åtgärden (I Eniros karttjänst finns funktionen GPS-koordinat som du kan använda. Om du inte har möjlighet att ta fram koordinater, så behöver du inte fylla i den här uppgiften.)

X:

N:

Y:

E:

Ange om möjligt Koordinatsystem (vanligast ärSWEREF 99 eller det äldre RT 90 2,5 V):

3.1 Typ av verksamhet eller åtgärd

Grävning, schaktning eller andra markarbeten
Hantering av kemikalier (ange vilka kemikalier under punkten 3:2)
Pålning/spontning

Antal pålar/spont

Om du har kryssat i pålning/spontning

Typ av pålar/spont

Stål
Betong
Trä
Annat material

Om annat material, ange vad

Energianläggning

Bergvärme
Jordvärme
Annan energianläggning

Om annat, ange vad

Annan tillståndspliktig åtgärd (ange vad)

Arbetet beräknas starta (datum)

Arbetet beräknas vara klart (datum)

3.2 Närmare beskrivning av den planerade verksamheten eller åtgärden

Ange syftet med åtgärden. Gör en närmare beskrivning av anläggningens/verksamhetens utformning och funktion.

4. Platsbeskrivning

4.1 Geologi och geohydrologi

Markytans nivå (m)

Höjdsystem

Jordlagerföljd från markytan. Ange jordlagrets tjocklek (m)

Jordlager 1

Jordlager 2

Jordlager 3

Jordlager 4

Jordlager 5

Grundvattnets trycknivå (m)

Avstånd till grundvattenytan från markytan (m)

4.2 Hydrologi (endast vid arbete i ytvatten)

Beskriv ytvattenförhållandena på platsen (ex vattendjup, strömningsriktning mm)

4.3 Markföroreningar och markhistorik

Beskrivning av markhistorik samt risk för markföroreningar, beskrivning av kända markföroreningar.

5. Motivering till varför arbetet ska utföras

6. Beskrivning av miljöpåverkan och skyddsåtgärder

Gör en bedömning och värdering av den risk som planerad verksamhet och åtgärder utgör för vattenkvaliteten i vattentäkten. Vilka konsekvenser kan det ha på vattentäkten.

6.2 Beskriv skyddsåtgärder

Beskriv vilka skyddsåtgärder som kommer att vidtas för att undvika negativ påverkan på yt- eller grundvatten?

7. Bilagor som bifogas ansökan:

Om dina bifogade filer är större än 10 Mb så kan inte formuläret skickas. Kontakta oss för hjälp.

7. Bilagor som bifogas ansökan:

Översiktskarta med angiven skala med norrpil
Detaljerad karta med norrpil
Ritning av åtgärden (ange skala på ritningen).

Lägg till bifogad fil

Skicka också gärna med fotografier över vattenområdet. Det kan göra handläggningstiden kortare.

Lägg till bifogad fil

I det fall det är aktuellt ska även bifogas:

Pål/spontplan, resultat från provborrningar
Varuinformationsblad för kemikalier

Lägg till bifogad fil

Ansök om tillstånd i vattenskyddsområde

Gör din ansökan om tillstånd så här

Kontakt

Om Länsstyrelsen

Våra Tjänster

Om innehållet